Privatadresse:

Arbeitsstätte:

Was ist Ihr Fachgebiet?

Haben Sie schon einmal an einer Schmerzwoche teilgenommen (wenn ja, wann?):

Haben Sie schon einmal für eine Schmerzwoche eine schriftliche Absage erhalten (wenn ja, für welche?)

Sind Sie Mitglied der Deutschen Schmerzgesellschaft?

Unterbringungswunsch:

(Preise im Hotel Strass für Übernachtung & Halbpension pro Tag, Buchung durch den Veranstalter)