Privatadresse:


Arbeitsstätte:


Was ist Ihr Fachgebiet?


Haben Sie schon einmal an einer Schmerzwoche teilgenommen (wenn ja, wann?):


Haben Sie bereits einmal für eine Schmerzwoche eine schriftliche Absage erhalten?


Sind Sie Mitglied der Deutschen Schmerzgesellschaft oder eines vergleichbaren nationalen Verbamdes (wenn ja, in welcher Gesellschaft)?


Unterbringungswunsch:

(Preise im Hotel Strass für Übernachtung & Halbpension pro Tag, Buchung durch den Veranstalter)